Fünf Stufen einer Risikoanalyse
Schematisch: dieselbe Risikoanalyse, Stufe für Stufe digitaler
So lesen Sie das Bild: Jede Karte ist eine Stufe, von links unten nach rechts oben. Das kleine Bild zeigt, wie die Risikoanalyse dort aussieht: auf Papier mit Unterschrift; als Datei, in der Risiken und Risikomatrix getrennt stehen und die Farbe von Hand nachgeschlagen wird; verknüpft, so dass die Matrix sich selbst einfärbt; vernetzt, mit Reklamationen und Prüfdaten, die hineinfließen; und steuernd, mit einer Warnung, wenn ein Risiko steigt. Die hervorgehobene Karte ist die gerade erklärte Stufe. Die gestrichelte Linie markiert die Stelle, an der viele stehen bleiben.
Bei Muster Medical liegt die Risikoanalyse für den neuen Spritzenvorsatzfilter auf dem Laufwerk, als Tabelle. Für jedes Risiko steht dort eine Bewertung vor und nach der Maßnahme. Die Risikomatrix, die jedes Risiko als grün, gelb oder rot einordnet, steht auf einem zweiten Blatt. Wer ein Risiko neu bewertet, schlägt die Farbe dort nach und überträgt sie von Hand. Lena aus der Qualität hat dabei schon zweimal eine Zeile verrutscht.
Sandra, die Werkleiterin, sagt trotzdem gern: „Wir sind digital, bei uns liegt alles im System.“ Dieser Beitrag zeigt, warum eine Datei noch keine Digitalisierung ist, welche Stufen es gibt, wo man typischerweise stecken bleibt und warum zuerst der Ablauf kommt und dann die Software. Die Beispiele stammen bewusst aus dem Büro, aus Qualitätsmanagement, Entwicklung und Regulatory Affairs; in der Fertigung gilt dasselbe. Alle Grafiken sind schematisch.
Digitalisiert ist nicht gleich digitalWas heißt Digitalisierung eigentlich?
Im Deutschen steht ein Wort für drei verschiedene Schritte. Der erste ist, Papier in Daten umzuwandeln: Das Formular wird zur Datei, der Ordner zum Laufwerk. Der zweite ist, Abläufe mit diesen Daten zu verbinden: Ein Wert, der einmal erfasst ist, fließt dorthin, wo er gebraucht wird, ohne dass ihn jemand abschreibt. Der dritte ist, die Arbeitsweise zu verändern, weil die Daten es erlauben: Entscheidungen fallen früher, auf besserer Grundlage, und manche Arbeit entfällt ganz.
Viele Unternehmen sind beim ersten Schritt stehen geblieben und halten ihn für das Ganze. Erkennbar ist das an einem einfachen Zeichen: Wenn Menschen Werte von einer Datei in eine andere übertragen, ist der Ablauf noch nicht digital, nur das Papier ist verschwunden. Die Fallstudie zeigt das an Lena, die Messwerte aus dem Messprogramm in ein Berichtsformular abtippt.
„Ich tippe jeden Tag ab, was der Computer schon weiß.“Lena, Qualität
Verknüpfen, aber robustWarum manche Verknüpfung mehr Arbeit macht als keine
Der Schritt von Stufe zwei zu Stufe drei klingt einfach: Statt abzuschreiben, verweist eine Zelle auf die andere. Bei der Risikoanalyse holt sich die Matrix die Bewertung selbst, und die Farbe stimmt immer. Doch Verknüpfungen haben eine eigene Schwäche, und die zeigt ein zweites Beispiel aus demselben Haus.
Das Qualitätsmanagement führt eine Liste aller Verfahrensanweisungen mit Nummer, Titel, Version und Gültigkeit. Andere Tabellen holen sich daraus die aktuelle Version, über einen Verweis auf „die dritte Spalte“. Eines Tages fügt jemand eine Spalte für die Abteilung ein. Von da an liefern alle Verweise den Titel statt der Version, und zwar ohne Fehlermeldung. Jemand muss alles einzeln suchen und reparieren.
Eine Spalte, die alles verschiebt
Schematisch: zwei Arten, auf dieselbe Liste zu verweisen
So lesen Sie das Bild: Links die Liste der Verfahrensanweisungen. Nach einem Drittel der Animation wird die gelbe Spalte „Abteilung“ eingefügt. Rechts zwei Verweise, die beide die Version von VA-07 holen sollen. Der obere verweist auf die dritte Spalte und liefert danach „Reklamationen“, den Titel, braunrot markiert. Der untere verweist auf die Spalte mit dem Namen „Version“ und liefert weiterhin „C“.
Die Lehre ist allgemein und gilt für jedes Werkzeug, ob Tabelle oder Datenbank: Eine Verknüpfung sollte sich auf die Bedeutung beziehen, nicht auf die Lage. Wer nach dem Namen der Spalte sucht statt nach ihrer Nummer, nach einer festen Kennung statt nach der Zeile, baut etwas, das Änderungen aushält. Das kostet beim Einrichten wenige Minuten und spart später Tage.
Wo man stecken bleibtWelche Stufe lohnt sich am meisten?
Jede Stufe kostet etwas, und nicht jede lohnt sich überall. Für eine Checkliste, die einmal im Jahr gebraucht wird, ist eine Datei genug. Für die Risikoanalyse eines Medizinprodukts, die bei jeder Änderung und jeder Reklamation wieder angefasst wird, sieht es anders aus.
Aufwand und Nutzen je Stufe
Schematisch: wo sich der Schritt meist am meisten lohnt
So lesen Sie das Bild: Die grauen Säulen zeigen den Aufwand je Stufe, die blaue Linie den Nutzen. Beide steigen, aber nicht gleich schnell. Der größte Sprung im Nutzen liegt zwischen Datei und verknüpfter Tabelle, hellblau hinterlegt: Hier entfällt das Abschreiben, und mit ihm die Fehler. Die Verläufe sind frei gezeichnet und zeigen ein Muster, keine Messung.
Viele bleiben auf Stufe zwei stehen, weil sie sich wie Fortschritt anfühlt: Das Papier ist weg, alles ist auffindbar. Der eigentliche Gewinn kommt aber erst mit der Verknüpfung, und sie ist oft billiger als gedacht. Die Stufen vier und fünf brauchen dagegen mehr: Schnittstellen zwischen Systemen, saubere Stammdaten und jemanden, der sich um beides kümmert.
Erst den Ablauf, dann die SoftwareWarum Digitalisierung mit Lean beginnt
Wer einen schlechten Ablauf digitalisiert, hat danach einen schnellen schlechten Ablauf. Wenn eine Verfahrensanweisung durch sieben Postfächer geht, von denen mehrere nur weiterleiten, wird sie mit einem digitalen Freigabeprozess nicht besser, nur schneller unnötig. Deshalb steht vor jeder Software die Frage, welche Schritte überhaupt nötig sind. Das ist der Kern von Lean: erst Verschwendung entfernen, dann beschleunigen. Wie viel Durchlaufzeit im bloßen Warten steckt, zeigt das Kapitel Lean und Kaizen.
Ebenso wichtig sind die Menschen, die mit dem Ergebnis arbeiten. Eine Maske, die Lena nicht versteht, wird umgangen, und dann gibt es zwei Wahrheiten: die im System und die auf dem Zettel daneben. Wer die Nutzer früh einbindet, bekommt Werkzeuge, die zum Alltag passen; mehr dazu im Kapitel Veränderung im Bereich Mensch.
„Also erst aufräumen, dann digitalisieren?“Sandra, Werkleiterin
Genau. Und dabei die Stufe wählen, die zum Ablauf passt, nicht die höchste, die man sich leisten kann.
Digitalisierung in der MedizintechnikWas zusätzlich zu beachten ist
In der Medizintechnik kommt eine Besonderheit hinzu. Software, mit der Qualitätsnachweise erzeugt oder Entscheidungen im Qualitätsmanagementsystem getroffen werden, muss für ihren Zweck geprüft sein. Das kann auch eine Tabelle mit Formeln betreffen, wenn aus ihr eine Freigabe folgt. Der Aufwand dafür hängt vom Risiko ab, und er ist ein weiterer Grund, robust zu verknüpfen: Was nicht bei jeder Änderung bricht, muss auch nicht bei jeder Änderung neu geprüft werden.
Welche Software in welchem Umfang zu prüfen ist, entscheiden Qualitätsmanagement und Regulatory Affairs. Dieser Beitrag beschreibt nur das Prinzip.
Im WerkzeugkastenWie Wissen aus Dokumenten mit Fundstelle gefunden werden kann, zeigen Firmenwissen fragen und Die MDR durchsuchen; wie Berichte direkt aus Messwerten entstehen, die Fallstudie.
Kurz gesagt
- Begriffe: Papier in Daten umwandeln ist nur der erste von drei Schritten. Digital wird ein Ablauf, wenn Daten ohne Abschreiben dorthin fließen, wo sie gebraucht werden, und Entscheidungen verändern.
- Stufen: Papier, Datei, verknüpft, vernetzt, steuernd. Der größte Nutzensprung liegt meist zwischen Datei und Verknüpfung.
- Robust: Verknüpfungen auf Bedeutung beziehen, nicht auf Lage: auf Spaltennamen und Kennungen statt auf Nummern. Und eine Kontrolle einbauen, die falsche Treffer zeigt.
- Reihenfolge: Erst den Ablauf schlank machen und die Nutzer einbinden, dann digitalisieren. In der Medizintechnik muss die Software für ihren Zweck geprüft sein.
Woher die Zahlen kommen
Dieser Beitrag enthält keine Messwerte. Alle Grafiken sind schematisch: Die fünf Stufen sind eine vereinfachte Einteilung, wie sie in ähnlicher Form verbreitet ist; die Liste der Verfahrensanweisungen und die Risikoanalyse sind erfundene Beispiele bei Muster Medical; Aufwand und Nutzen je Stufe sind frei gezeichnet und zeigen ein Muster, keine Messung.
Hinweis zu Inhalten und Grafiken
Alle Grafiken sind eigene, vereinfachte Darstellungen; Zahlen sind simuliert oder als Rechenbeispiel gekennzeichnet. Bekannte Modelle werden im Text ihren Urhebern zugeordnet. Normen und Vorschriften beschreibt diese Seite nur allgemein und in eigenen Worten; verbindlich ist allein der jeweilige Originaltext. Alle Personen, Unternehmen und Fälle in den Beispielen sind frei erfunden; Ähnlichkeiten mit realen Personen oder Unternehmen wären zufällig.
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