Was die Endkontrolle findet
Schematisch: eine Schicht an der Endkontrolle, selten ist ein Set fehlerhaft
So lesen Sie das Bild: Die Sets laufen von links auf die Endkontrolle zu, blau die guten, braunrot die fehlerhaften. Gefundene fehlerhafte Sets fallen in den Kasten „aussortiert“ unter der Kontrolle, übersehene laufen weiter in den Kasten „beim Kunden“ rechts. Unten zählen zwei Zähler mit. Mit fortschreitender Schicht rutschen mehr durch. Der Verlauf ist ein Beispiel, keine Messung.
Jedes Infusionsset wird in der Endkontrolle angesehen, hundert Prozent, so steht es im Prüfplan. Trotzdem kommen hin und wieder Reklamationen wegen Fehlern, die man hätte sehen können. Jens fragt, ob Tim nicht genau genug hinschaut. Sabine weiß, dass Tim sehr genau hinschaut. Das Problem ist nicht der Wille, sondern die Art der Aufgabe.
Übersichtsarbeiten zur Sichtprüfung berichten immer wieder, dass auch erfahrene Prüfer einen spürbaren Teil der Fehler übersehen, je nach Aufgabe und Bedingungen etwa ein Fünftel bis ein Drittel. Dieser Beitrag zeigt, woran das liegt, was hilft und warum ein zweiter Prüfer weniger bringt, als man denkt. Die Übersicht Mensch stellt den Grundgedanken vor. Alle Grafiken sind schematisch.
Aufmerksamkeit lässt nachWie lange kann man konzentriert prüfen?
In den 1940er-Jahren ließ Norman Mackworth Radarbeobachter auf eine Uhr schauen, deren Zeiger gelegentlich einen doppelten Sprung machte. Schon nach einer halben Stunde übersahen sie deutlich mehr dieser seltenen Signale. Dieser Abfall der Wachsamkeit bei gleichförmigen Aufgaben ist seitdem vielfach beschrieben worden. Er hat nichts mit Faulheit zu tun, sondern mit der Art, wie Aufmerksamkeit funktioniert.
Trefferquote über zwei Stunden
Schematisch, nach dem Muster von Mackworths Uhrenversuch
So lesen Sie das Bild: Die braunrote Linie zeigt den Anteil gefundener Fehler über zwei Stunden ohne Pause: Er fällt in der ersten halben Stunde deutlich und erholt sich nicht. Die grüne Linie zeigt dieselbe Aufgabe mit Pause oder Wechsel alle 30 Minuten, grün gestrichelt markiert: Die Trefferquote springt jedes Mal wieder hoch. Die Werte sind frei gezeichnet.
Für die Endkontrolle folgt daraus: Prüfaufgaben in kürzere Blöcke teilen und mit anderen Tätigkeiten abwechseln. Das kostet in der Planung etwas Aufwand und bringt mehr als jede Ermahnung.
Seltene Fehler werden seltener gefundenWarum wird es mit besseren Prozessen schwerer?
Ein zweiter Effekt ist weniger bekannt. Je seltener ein Fehler vorkommt, desto eher wird er übersehen. Der Psychologe Jeremy Wolfe und andere haben das bei Suchaufgaben gezeigt, etwa bei der Gepäckkontrolle: Wer fast nie etwas findet, hört innerlich früher auf zu suchen. Das ist keine Nachlässigkeit, sondern eine Anpassung des Gehirns an das, was es gewohnt ist.
Dieselben Augen, andere Häufigkeit
Schematisch: von je 100 Fehlern übersehen, bei häufigen und bei seltenen Fehlern
So lesen Sie das Bild: Zwei Felder mit je 100 Punkten, jeder Punkt ein Fehler. Grün sind gefundene, braunrot übersehene. Oben beziehungsweise links kommen Fehler häufig vor, unten beziehungsweise rechts selten. Bei seltenen Fehlern färben sich mehr Punkte braunrot. Die Größenordnung dient der Anschauung, sie ist nicht gemessen.
Daraus folgt etwas Unbequemes: Je besser ein Prozess wird, desto schlechter funktioniert die Sichtprüfung als letzte Sicherung. Wer einen guten Prozess hat, sollte sich deshalb weniger auf die Endkontrolle verlassen und mehr auf die Regelkarte, die Veränderungen meldet, bevor Fehler entstehen.
Was die Prüfung erleichtertWas macht einen guten Prüfplatz aus?
Vieles, was die Trefferquote verbessert, hat mit dem Arbeitsplatz zu tun und nicht mit dem Menschen. Licht, das Fehler sichtbar macht, etwa schräg einfallend, damit Bläschen Schatten werfen. Grenzmuster direkt am Platz, damit „gerade noch gut“ und „schon schlecht“ jederzeit verglichen werden können. Eine feste Blickreihenfolge, damit nichts übersprungen wird. Genug Zeit je Teil. Und Pausen.
Ein Prüfplatz wird besser
Schematisch: fünf Verbesserungen und ihre Richtung
So lesen Sie das Bild: Links erscheinen nacheinander fünf Verbesserungen des Prüfplatzes und werden abgehakt. Rechts beziehungsweise unten wächst der Balken der gefundenen Fehler mit jeder Verbesserung. Die Prozentwerte veranschaulichen die Richtung und sind nicht gemessen.
Ob die Maßnahmen wirken, lässt sich prüfen: mit einer Sichtprüfung mit bekannten Mustern, wie sie der Beitrag Messsystemanalyse mit der Kennzahl Kappa beschreibt. Vorher und nachher, mit denselben Mustern.
Doppelt geprüft ist nicht doppelt sicherWas bringt ein zweiter Prüfer?
Ein naheliegender Gedanke ist, einfach zweimal zu prüfen. Rechnerisch klingt das überzeugend: Findet jeder von zwei unabhängigen Prüfern 90 Prozent der Fehler, bleibt nur ein Prozent übrig. Die Rechnung setzt aber voraus, dass beide unabhängig prüfen. In der Praxis verlässt sich der zweite oft auf den ersten, und der erste weiß, dass noch jemand kommt.
Zwei Prüfer, zwei Rechnungen
Rechenbeispiel: 100 Fehler, Prüfer 1 findet 90 Prozent
So lesen Sie das Bild: Zwei Zeilen, jede mit drei Kästen: 100 Fehler, was nach Prüfer 1 übrig ist und was nach Prüfer 2 übrig bleibt und damit beim Kunden ankommt. Oben prüft Prüfer 2 unabhängig und findet ebenfalls 90 Prozent. Unten verlässt er sich auf den ersten und findet nur noch die Hälfte. Die große Zahl ist jeweils die Zahl der verbleibenden Fehler.
Im Beispiel kommt bei unabhängiger Prüfung einer von hundert Fehlern beim Kunden an, wenn sich der zweite Prüfer verlässt, fünf. Dasselbe Muster gibt es im Büro beim Vier-Augen-Prinzip: Eine Verfahrensanweisung wird von zwei Personen freigegeben, und jede geht davon aus, dass die andere genau gelesen hat. Hilfreich sind klar getrennte Aufgaben, etwa eine Person prüft den Inhalt, die andere die Formalien, und Prüfungen, bei denen der zweite nicht sieht, was der erste gefunden hat.
„Seit die zweite Prüfung dazukam, schaue ich ehrlich gesagt nicht mehr so genau.“Tim, Endkontrolle
Mensch und Technik zusammenWas soll ein Mensch prüfen, und was nicht?
Die beste Prüfung ist die, die man nicht braucht. Was sich durch Gestaltung unmöglich machen lässt, etwa eine vergessene Kappe oder eine Verwechslung, gehört in die Vorrichtung, wie der Beitrag Kaizen zeigt. Was sich zuverlässig messen lässt, etwa eine Länge oder ob ein Bauteil vorhanden ist, kann Technik übernehmen. Dem Menschen bleibt, was er besser kann als jede Maschine: Ungewöhnliches erkennen, ein Gesamtbild beurteilen und Fehler bemerken, die noch nie vorkamen.
Wer prüft was?
Beispiele aus der Endkontrolle
So lesen Sie das Bild: Drei Spalten: Fehler unmöglich machen, Technik prüft, Mensch prüft. Nacheinander erscheinen acht Prüfaufgaben aus der Endkontrolle und landen in der Spalte, in der sie am besten aufgehoben sind.
Wer eine Kamera einführt, sollte sie genauso prüfen wie einen Menschen, mit bekannten Mustern und mit der Frage, wie viele ihrer Alarme echt sind. Wie das geht, zeigt der Beitrag KI im Überblick.
Kurz gesagt
- Grenzen: Auch erfahrene Prüfer übersehen einen spürbaren Teil der Fehler. Das liegt an der Aufgabe, nicht am Willen.
- Nachlassen: Die Aufmerksamkeit sinkt bei gleichförmiger Prüfung schon nach einer halben Stunde. Pausen und Wechsel helfen.
- Seltenheit: Seltene Fehler werden seltener gefunden. Je besser der Prozess, desto weniger taugt die Endkontrolle als letzte Sicherung.
- Arbeitsplatz: Licht, Grenzmuster, Blickreihenfolge, Zeit und Pausen verbessern die Trefferquote mehr als Appelle.
- Vier Augen: sind nur sicherer, wenn jeder unabhängig prüft. Sonst verlässt sich einer auf den anderen.
- Aufteilung: Unmöglich machen, was geht; Technik prüfen lassen, was messbar ist; dem Menschen das Urteil überlassen.
Woher die Zahlen kommen
Die Verläufe sind schematisch und frei gezeichnet. Die Angabe, dass bei Sichtprüfungen oft ein Fünftel bis ein Drittel der Fehler übersehen wird, beschreibt eine Größenordnung aus Übersichtsarbeiten und hängt stark von Aufgabe und Bedingungen ab. Der Uhrenversuch stammt von Norman Mackworth, der Häufigkeitseffekt wurde unter anderem von Jeremy Wolfe untersucht. Vier Augen als Rechenbeispiel: 100 Fehler, Prüfer 1 findet 90 Prozent, es bleiben 10; Prüfer 2 findet unabhängig 90 Prozent, es bleibt 1; findet er nur 50 Prozent, bleiben 5. Mit einer kleinen Rechenprüfung nachgerechnet.
Hinweis zu Inhalten und Grafiken
Alle Grafiken sind eigene, vereinfachte Darstellungen; Zahlen sind simuliert oder als Rechenbeispiel gekennzeichnet. Bekannte Modelle werden im Text ihren Urhebern zugeordnet. Normen und Vorschriften beschreibt diese Seite nur allgemein und in eigenen Worten; verbindlich ist allein der jeweilige Originaltext. Alle Personen, Unternehmen und Fälle in den Beispielen sind frei erfunden; Ähnlichkeiten mit realen Personen oder Unternehmen wären zufällig.
Weiterlesen: Übersicht Mensch – dort führt jedes Kapitel in seinen Themenbereich.