Fehlerarten: Nicht jeder Fehler braucht dieselbe Antwort.

Einordnen statt urteilenMit welchen Fragen ordnet man einen Fehler ein?

Die Einteilung beginnt mit einer einfachen Frage: Hat die Person getan, was sie tun wollte? Wenn nicht, lag der Fehler in der Ausführung. Entweder ging ein Handgriff daneben, das ist ein Patzer, oder ein Schritt wurde vergessen, das ist ein Aussetzer. Wenn ja, war entweder schon der Plan falsch, ein Irrtum, oder es wurde bewusst von einer Regel abgewichen, ein Verstoß.

Der dänische Sicherheitsforscher Jens Rasmussen hat dafür drei Ebenen beschrieben, auf denen Menschen handeln: geübte Handgriffe, die fast von allein laufen; Regeln der Form „wenn dies, dann das“; und echtes Nachdenken in neuen Lagen. Reason hat seine Fehlerarten auf diese Ebenen bezogen. Patzer und Aussetzer entstehen bei geübten Handgriffen, Irrtümer bei Regeln oder beim Nachdenken. Verstöße stehen daneben, weil sie keine Fehlleistung sind, sondern eine Entscheidung.

Wichtig ist der Zweck der Einteilung. Sie soll nicht klären, wer schuld ist, sondern welche Maßnahme wirkt. Wer sie als Urteil über Menschen benutzt, bekommt keine ehrlichen Antworten mehr; dazu mehr im Kapitel Fehlerkultur der Übersicht.

Patzer und AussetzerWas hilft, wenn Routine stolpert?

Tim kennt jeden Handgriff an der Montage. Gerade deshalb denkt er nicht mehr über sie nach, und genau das macht sie anfällig. Geübte Handlungen laufen wie auf Schienen. Sie entgleisen, wenn etwas dazwischenkommt: eine Unterbrechung mitten im Ablauf, ein Teil, das dem anderen sehr ähnlich sieht, oder eine Gewohnheit, die sich vordrängt, etwa der Ablauf des Typs, den man sonst immer montiert.

Gegen solche Fehler hilft kein Wissen, denn das Wissen ist da. Es helfen Maßnahmen, die nicht davon abhängen, dass jemand im richtigen Moment aufpasst. Shigeo Shingo hat dafür im Produktionssystem von Toyota den Begriff der fehlervermeidenden Gestaltung geprägt, bekannt als Poka-Yoke: ein Teil, das nur in einer Lage passt; eine Vorrichtung, die ohne alle Teile nicht schließt. Poka-Yoke gehört zum Werkzeugkasten von Lean; ausführlich erklärt es der Beitrag Kaizen im Bereich Methodik.

So lesen Sie das Bild: Jede Zeile ist eine Art von Maßnahme, von oben nach unten absteigend wirksam. Die Länge des Balkens zeigt schematisch, wie wenig die Wirkung davon abhängt, dass jemand im richtigen Moment daran denkt. Darunter steht jeweils ein Beispiel aus der Montage. Die Rangfolge ist eine verbreitete Faustregel, keine Messung.

In der Praxis landen viele Maßnahmen unten auf der Leiter, weil sie schnell gehen: ein Aushang, eine Unterweisung, eine Unterschrift. Sie sind nicht nutzlos, aber sie wirken nur so lange, wie die Aufmerksamkeit hält. Wer einen Aussetzer dauerhaft verhindern will, sucht eine Lösung weiter oben.

IrrtümerWas tun, wenn schon der Plan falsch ist?

Bei einem Irrtum läuft die Handlung genau wie gewollt. Falsch ist das Wollen. Zwei Arten lassen sich unterscheiden. Beim regelbasierten Irrtum wendet jemand eine Regel an, die nicht passt oder nicht mehr gilt: Der Kleber wird nach der alten Aushärtezeit verarbeitet, weil die neue Vorgabe nie im Alltag angekommen ist. Beim wissensbasierten Irrtum fehlt das Wissen, um eine neue Lage richtig zu beurteilen: Eine neue Kollegin hält kleine Bläschen im Schlauch für unkritisch, weil ihr niemand gezeigt hat, ab wann sie es nicht mehr sind.

Hier hilft Lernen, und hier ist eine Schulung die richtige Antwort. Allerdings eine, die wirkt: am echten Teil, mit Grenzmustern und mit kurzen Wiederholungen. Beim regelbasierten Irrtum kommt etwas Zweites hinzu. Die richtige Regel muss eindeutig und auffindbar sein, sonst lernt man die falsche gut.

Im WerkzeugkastenWie Einarbeitung mit Lesestück, Quelle und Prüfung aussehen kann, zeigt der Lernpfad; warum es auf eine gültige Fassung ankommt, das Kapitel Eine Quelle der Wahrheit im Bereich Rahmen.

VerstößeWarum Menschen Regeln umgehen

Ein Verstoß ist eine bewusste Abweichung. Das klingt nach Absicht und Schuld, ist aber meist etwas anderes. Reason unterscheidet drei Arten. Routineverstöße sind Abkürzungen, die alle nehmen, weil die Regel umständlich ist und nie etwas passiert. Situative Verstöße entstehen, weil die Lage keine andere Wahl zu lassen scheint, etwa wenn der Takt für die vorgeschriebene Prüfung nicht reicht. Ausnahmeverstöße sind seltene Entscheidungen in ungewöhnlichen Lagen.

Besonders tückisch ist der erste Fall. Jede Abkürzung, die folgenlos bleibt, bestätigt sich selbst. Neue Kollegen lernen den abgekürzten Weg als den normalen. Die Soziologin Diane Vaughan hat dieses Muster bei der Untersuchung eines Unglücks beschrieben und Normalisierung von Abweichungen genannt.

So lesen Sie das Bild: Die türkisfarbene Linie ist die Regel, die purpurne zeigt, wie tatsächlich gearbeitet wird. Jedes Häkchen steht für einen Monat ohne Folgen. Mit jedem folgenlosen Monat rückt die Praxis ein Stück weiter von der Regel weg, und die Beschriftungen unten zeigen, wodurch. Der braunrote Punkt am Ende ist die Reklamation, nach der plötzlich alle fragen, wie es so weit kommen konnte. Der Verlauf ist schematisch.

Wer einen Verstoß findet, fragt deshalb zuerst nach der Regel und den Bedingungen, nicht nach der Person. Passt die Regel zum Alltag? Reicht die Zeit? Wissen alle, warum sie wichtig ist? Erst wenn das geklärt ist und trotzdem rücksichtslos gehandelt wurde, ist eine persönliche Konsequenz angebracht. Der Ersatztest aus der Übersicht hilft bei dieser Unterscheidung.

Vom Fehler zur MaßnahmeWelche Abhilfe passt zu welcher Fehlerart?

Die Einteilung lohnt sich, weil jede Fehlerart eine andere Antwort braucht. Die Tabelle fasst zusammen, was die Abschnitte zeigen.

Zwei Einschränkungen gehören dazu. Echte Fälle sind oft gemischt: Ein Aussetzer passiert leichter, wenn der Takt zu knapp ist, und ein Verstoß ist manchmal ein Irrtum über die Bedeutung einer Regel. Und hinter jedem einzelnen Fehler steht meist eine Lücke im System, wie sie das Schweizer-Käse-Modell in der Übersicht zeigt. Die Einteilung ersetzt deshalb nicht die Ursachensuche, sie lenkt sie.

Genau. „Nachgeschult“ ist keine Ursache, sondern meist das Zeichen, dass die Suche zu früh aufgehört hat. Wie eine Korrekturmaßnahme den ganzen Weg geht, zeigt das Kapitel Korrektur gegen Ursache im Bereich Rahmen.