Offen melden, gerecht urteilen.

Psychologische SicherheitWas heißt es, sich zu trauen?

Psychologische Sicherheit beschreibt nach Edmondson die gemeinsame Überzeugung in einem Team, dass man Fragen stellen, Bedenken äußern und Fehler zugeben kann, ohne bloßgestellt oder bestraft zu werden. Sie ist die Voraussetzung dafür, dass Fehler überhaupt ans Licht kommen.

Sie ist nicht dasselbe wie Nachsicht. Ein Team kann sich sicher fühlen und trotzdem viel von sich verlangen. Gerade die Verbindung beider ist entscheidend: Wo hohe Erwartungen auf fehlende Sicherheit treffen, entsteht Angst, und Fehler werden versteckt. Wo Sicherheit ohne Anspruch herrscht, wird es bequem. Gelernt wird dort, wo beides zusammenkommt.

So lesen Sie das Bild: Waagerecht die psychologische Sicherheit, senkrecht der Anspruch. Daraus entstehen vier Felder: Gleichgültigkeit, Angst, Bequemlichkeit und, grün, Lernen. Der purpurne Punkt ist das Montageteam. Es beginnt oben links, bei hohen Erwartungen und wenig Sicherheit, und bewegt sich gestrichelt nach rechts, ohne an Anspruch zu verlieren.

Was unter der Oberfläche liegtWarum lohnen sich gerade die kleinen Meldungen?

Eine Reklamation beim Kunden ist der teuerste und späteste Hinweis auf ein Problem. Darunter liegen gemeldete Fehler, darunter Beinahe-Fehler, die gerade noch bemerkt wurden, und ganz unten Abweichungen, die niemand mehr bemerkt, weil sie zur Gewohnheit geworden sind. Je tiefer, desto häufiger, und desto billiger lässt sich daraus lernen.

So lesen Sie das Bild: Der Eisberg hat vier Schichten, von oben nach unten breiter werdend: Reklamationen beim Kunden, gemeldete Fehler, Beinahe-Fehler und Abweichungen, die niemand bemerkt. Nur die oberen Schichten liegen über der Wasserlinie, die zeigt, was die Leitung sieht. Die Breiten sind schematisch.

Oft werden solche Pyramiden mit festen Zahlenverhältnissen gezeigt, am bekanntesten 1 zu 29 zu 300 nach Herbert W. Heinrich. Diese Verhältnisse sind in der Forschung umstritten und hängen stark davon ab, was gezählt wird. Der Kern bleibt richtig: Wer nur auf Reklamationen reagiert, lernt zu spät. Beinahe-Fehler sind Hinweise, die nichts gekostet haben.

Gerecht urteilenWie reagiert man fair auf einen Fehler?

Offenheit braucht eine Gegenleistung: Wer einen Fehler meldet, muss sich darauf verlassen können, fair behandelt zu werden. Der Gedanke der Just Culture, entwickelt unter anderem von David Marx und Sidney Dekker, unterscheidet dafür drei Arten von Verhalten. Ein menschlicher Fehler ist ein unbeabsichtigtes Versehen; darauf folgt Unterstützung und eine Änderung des Systems. Riskantes Verhalten ist eine Abkürzung, deren Risiko man unterschätzt oder für normal hält; darauf folgt Coaching, und man prüft, warum die Abkürzung attraktiv war. Rücksichtsloses Verhalten ist das bewusste Eingehen eines erkennbaren, unbegründeten Risikos; nur hier sind Konsequenzen angebracht.

So lesen Sie das Bild: Oben steht der Fall, der gerade beurteilt wird. Links laufen drei Fragen nacheinander ab, die Antworten erscheinen daneben. Die letzte ist der Ersatztest. Rechts beziehungsweise unten stehen die drei Arten von Verhalten mit der passenden Reaktion; die zutreffende leuchtet auf. Nacheinander laufen drei Fälle durch.

Der Ersatztest, den James Reason vorgeschlagen hat, ist dabei die wichtigste Frage: Hätten vergleichbare Kollegen in derselben Lage dasselbe getan? Wenn ja, liegt das Problem im System, nicht in der Person. Gerecht heißt also, auf dieselbe Lage gleich zu reagieren, nicht auf dasselbe Ergebnis. Ein Versehen ohne Folgen und ein Versehen mit großem Schaden verdienen dieselbe Antwort.

Wie Fehler sich in Patzer, Aussetzer, Irrtümer und Verstöße einteilen lassen, zeigt der Beitrag Fehlerarten. Die Einteilung dort fragt nach der wirksamen Maßnahme, die Einteilung hier nach der fairen Reaktion auf die Person.

Die erste Reaktion entscheidetWas passiert nach der ersten Meldung?

Ob ein Team meldet, entscheidet sich weniger an Leitbildern als an der ersten echten Meldung. Alle schauen hin, wie die Führung reagiert. Fragt sie zuerst, wer es war, lernen alle, dass Melden gefährlich ist. Fragt sie, was den Fehler begünstigt hat, lernen alle, dass Melden etwas bewirkt.

So lesen Sie das Bild: Zwei Felder, eines je Reaktion auf die erste Meldung. Die blaue Linie zeigt die Zahl der Meldungen, die braunrote die Fehler, die beim Kunden ankommen, über zwölf Monate. Links versiegen die Meldungen, die Fehler bleiben gleich. Rechts steigen die Meldungen zuerst an, weil sich das Team traut, und danach sinken die Fehler. Die Verläufe sind frei gezeichnet.

Ein unerwarteter Effekt gehört dazu: Wird die Kultur besser, steigt die Zahl der Meldungen zunächst. Wer in dieser Phase Meldungen als Kennzahl für schlechte Arbeit liest, zerstört genau das, was gerade entsteht.

Ein Meldeweg, der funktioniertWas braucht ein Meldesystem?

Ein Meldeweg muss vor allem drei Dinge leisten. Er muss einfach sein: eine Meldung in zwei Minuten, ohne Formularkrieg. Er muss schnell sein: Jemand schaut am selben Tag darauf. Und er muss zurückmelden, was aus der Meldung geworden ist. Der häufigste Grund, nicht mehr zu melden, ist nicht Angst, sondern das Gefühl, dass ohnehin nichts passiert.

So lesen Sie das Bild: Der Kreis hat fünf Stationen: gemeldet, bewertet, Ursache, Maßnahme, Rückmeldung. Der braunrote Punkt ist die Meldung einer Kollegin aus der Qualität, die eine Verfahrensanweisung mit falscher Version freigegeben hat. Rechts beziehungsweise unten steht, was auf jeder Station passiert, und wie viele Arbeitstage bis zur Rückmeldung vergehen.

Das Beispiel stammt bewusst aus dem Büro: Auch dort passieren Fehler, und auch dort werden sie versteckt, wenn Melden peinlich ist. Die Ursache war hier nicht Unachtsamkeit, sondern ein Freigabeschritt, der die Version nicht anzeigte. Die Maßnahme ist ein kleines Poka-Yoke, wie es der Beitrag Kaizen beschreibt. Wie eine Korrekturmaßnahme bis zur Wirksamkeit geführt wird, zeigt das Kapitel Korrektur gegen Ursache.